贾海洋委员：医疗商业保险赔付难问题凸显，建议优化赔付机制

医疗商业保险赔付问题获得政协委员的关注。2025年全国两会期间，全国政协委员、第十四届民革中央委员、民革辽宁省委会副主委贾海洋向大会提出了关于优化医疗商业保险赔付机制提升理赔服务效能的提案。
近年来，医疗商业保险赔付难的问题凸显，由此引发的纠纷上升，引发了社会各界的关注。在提案中，贾海洋建议优化医疗商业保险赔付机制，从而强化保险消费者权益保护，构建更完善的多层次医疗保障体系。
贾海洋的另一个身份是辽宁省人民检察院副检察长。“我的本职工作是检察监督，同时还有党派和政协职责。多重视角、多重身份，归根结底，都是为了更好地奉献社会。”据贾海洋观察，近年来，随着人口老龄化加重和疾病谱变化，商业健康保险逐渐成为群众医疗保障的重要补充，但出现了部分保险公司“拒赔”“惜赔”现象，导致投保人与保险公司间的纠纷增多，甚至挤占了大量司法资源，也在一定程度上损害了消费者对保险业的信任。
在调研中，贾海洋还发现，一些保险公司存在承保与理赔条款未能与临床诊疗实际情况相匹配的情况，“由于缺乏有效的内部协调机制，理赔员在处理此类纠纷时往往倾向于直接拒赔或引导投保人通过司法途径解决”。
“尽管我国保险监管部门一直在努力加强对保险行业的监管，但在医疗商业保险赔付领域，仍然存在一些监管漏洞和不足。”贾海洋认为，保险公司理赔行为规范、理赔服务质量标准等方面在执行期间的监管尚不完善，缺乏有效的监督检查机制和严厉的处罚措施。部分保险公司利用监管的薄弱环节和空白地带，在理赔过程中引导投保人只能通过诉讼方式维权。
比如，在调研中，贾海洋发现一款保险公司承保的防癌抗癌保险产品，保单有效期内，被保险人查出前列腺恶性肿瘤需要长期按月用药且符合报销条件。但在理赔过程中，保险公司对治疗方式设定不合医理的限制条件，仅对被保险人化疗过程中的月份予以赔付，化疗结束后的其他月份用药费用则按拒赔处理，尽管赔付条件充分，解决方案仍被引导至诉讼程序。
同时，监管部门对医疗商业保险理赔领域的监管力度也有待强化，相关标准和惩戒措施的缺失，让部分违规行为难以及时有效地受到处罚。
基于此，贾海洋建议，应充分利用政府力量建立医疗数据共享平台，将医院、保险公司、医保部门等信息资源进行整合，实现医疗数据的互联互通，减少因信息不对称产生的纠纷。
他认为，应该鼓励保险行业协会牵头制定医疗商业保险理赔指引，确保理赔标准可以实时与临床诊疗指南保持同步。同时，在保险公司内部，应设立高层级的理赔投诉处理中心，尽量把问题化解在公司内部，避免过多地挤占司法资源。
此外，他还呼吁国家金融监督管理总局持续加大对医疗商业保险领域的监管力度：一方面，应定期对保险公司的理赔服务进行评估和考核，并将考核结果向社会公布，接受公众监督。另一方面，应加大对故意拖延理赔、无理拒赔等行为的惩处力度，切实维护投保人的合法权益。