独家|上半年健康险保费收入增长6.6％，上海医保局：全流程支持商业健康保险发展

在基本医保“保基本”的前提下，更多的创新药、高值药进入中国并持续创新，需要商业健康保险发挥补充支付的作用，促使行业形成良性循环和发展。国家医保局近日明确商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，因此要“大力赋能商业保险”。
但整体来看，尽管商业健康保险对创新药的支付贡献正在稳步上升，支付占比仍然比较有限。目前，保险行业与医药产业的合作机制仍处于初期磨合阶段，与此同时，我国商业健康险在2021年之后发展“失速”，至今尚未走出低迷。
如何吸引更多人群投保，做大商保“资金池”？如何有效促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动？受访业界观点认为，这些问题的解决，需要更多地方性的创新探索，形成示范效应。
数据显示，2021年后，我国商业健康险保费收入增速连续三年低于5％，保费规模增长趋缓。但上海商业健康保险业务规模却逆势呈稳步提升趋势，保费收入从2019年的265亿元增长到2023年的367.2亿元，2024年上半年保费收入231亿元，同比增速6.6%，新增承保人次3657.8万，同比增长5.8%。
28日，上海医保局有关负责人对第一财经记者独家介绍了上海赋能商业保险发展的相关举措及实施效果，并对未来的增量政策提出展望。
根据该负责人介绍，上海“多措并举促进商业健康保险发展”的创新做法至少包括六点：
一是指导“定”位准确。上海医保、金融监管等部门及保险行业对商业健康保险产品定位达成共识，商保产品更多聚焦基本医保未包括的自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接。
比如，国务院日前在“关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见”中明确，“鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品”。目前，上海方面已“鼓励商业健康保险产品从健康体保障向带病体、老年人等群体扩展”。
具体来说，上海自2017年起实施职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品，推动个人账户产品丰富、扩展保障范围，开发了少儿医疗、中老年防癌、母婴健康等特色险种，为带病体、老年人等提供多层次保障。上海新推出或升级的商业健康险产品中，覆盖更多创新药械产品，对上海新优药械产品目录实现医保或商保全覆盖。
二是激发“研”的动力，指导商保机构创新开发产品。
其中，尤为值得一提的是，针对创新药研发阶段的“高风险”特征，上海一方面引入上海保交所作为**服务机构促进商保产品开发，发挥医药企业与保险机构合作平台的金融基础设施作用，组织引导保险公司开发覆盖弥补市场空白、保障创新药械的商业健康保险产品；
另一方面，扩大药品责任险补贴范围，推动产业部门将上市后临床研究及创新药械上市1-2年的产品责任纳入保费补贴范围，并拓展至医师责任险、网络风险、试验药物召回保障、精神损失、生物等效性试验等范围，保障创新药械上市后相关安全及疗效风险责任，减轻医疗机构临床使用后顾之忧。
三是优化“卖”的支撑。目前，我国商保产品的销售渠道费高企，大部分产品有30％左右保费成本用于营销推广，还有1％-2％的成本用于核保、核验。为减少保险销售中间环节成本，目前上海正通过推进政府平台与保险行业销售平台、渠道的联动，并借力互联网流量拓展**平台销售。
上海“随申办”新增“保险码”作为商保产品销售平台，截至目前已累计上线56款产品，保费超过1亿元。同时，上海提高医保个人账户资金使用效率，自“随申办-保险码”医保个人账户专区推出后，陆续新增27款产品，个人账户产品保费累计4.6亿元，累计覆盖94.3万人次，提供风险保障超3571亿元。
四是推进“数”的赋能。具体来说，在产品供给侧，今年以来，上海通过开通“医保大数据创新实验室”，建立完善医保商保数据融通共享机制，为优化保险行业的精算分析模式提供有力的基础数据支撑，目前已支持9款产品完成测算。
在需求侧，上海通过复制推广“沪惠保”经验，打通医保与商保数据服务链路，将“沪惠保”的“快赔”经验拓展到其他商保产品，已有13家保险公司参与，实现投保人免材料“快赔”；搭建医保商保“直赔”平台，推进医保电子诊疗数据用于商保“直赔”，在医院窗口结算即实现“医保+商保+自付”一站式结算，已有12家三级医院上线运营。
五是培育“买”的意识，其中尤为强调税收优惠政策的引导作用。
从短期健康险的发展来看，目前我国团险发展较为缓慢。为此，上海在企业购买商保产品的企业所得税政策取得突破，在全国首次明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保险”纳入5%企业所得税税前列支的操作办法，符合条件的企业可直接在申报年度企业所得税时减免。鼓励企业与保险公司合作定制个性化的团险产品，根据员工的具体需求，为职工团体购买商业健康保险产品。
个人税收优惠产品也在加快开发。上海税务、金融监督等部门鼓励商业保险公司开发适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品，迄今已有11家公司上线22款税优健康险产品。
六是进一步“拓”宽准公益性质的“沪惠保”受益人群和保障范围。2024年“沪惠保”进一步优化保障责任，降低住院免赔门槛最低至1万元，将“治疗费”也纳入“住院自费医疗费用”保障范围（涵盖自费检查检验、药品、耗材、治疗的费用），并将上海新优药械全部纳入保障范围。
“通过上述做法，取得初步成效，有效减轻群众就医负担。如‘沪惠保’聚焦减轻群众高额自费医疗费用负担，设立以来累计参保人次超2600万，累计赔付63万人次，累计赔付18亿元，单人累计最高获赔超243万元，惠及数十万家庭。”前述负责人说。
商业健康险保费规模的增长，也为上海支持生物医药产业创新发展提供支持。该负责人表示，目前，商业健康保险对未纳入基本医保的上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，从支付端稳定产业预期。
该负责人透露，下一步，上海将进一步完善医保数据资源合作利用机制，在产品开发、精准定价、快速理赔、合作监管等方面全流程支持商业健康保险发展，促进加快建成与中国特色医保制度相适应、与上海超大城市实际相符合、更加成熟定型的多层次医保制度体系，服务科技创新和现代化产业体系建设。