聚焦两会｜盘点商业健康险发展关键词：商保一站式结算、支持创新药械发展、医保商保数据互通

南方财经全媒体集团全国两会报道组 孙诗卉 上海报道
2025年政府工作报告中提及了7次“保险”，从多个角度对保险业的发展提出了明确要求，为行业指明了方向。此次两会中，各位代表委员也提出了不少保险相关建言，涉及巨灾保险、商业健康保险、长期护理保险、农业保险等一系列与社会民生密切相关的保障领域。
其中，商业健康保险作为我国“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，多位代表委员的提案为其发展方向建言献策。根据2023年卫生健康数据，我国直接医疗卫生支出增速达到11%，个人医疗卫生支出占比仍居43.6%高位。随着中国人口老龄化的加快演变，医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求也将持续提升，医保基金将面临更大压力。大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。
21世纪经济报道梳理商业健康险发展建言，发现了商保一站式结算、支持创新药械发展、医保商保数据互通等高频关键词。
一、推广商保一站式结算
全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳认为，应大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。
她表示，“推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。”
事实上，商业健康险理赔流程繁琐、效率低下一直是行业痛点。业内人士指出，我国商业健康保险主要采用“事后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗费用，然后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔。商保公司若要直接把结算系统接进医院，往往面临综合改造成本高、分账流程复杂、理赔风控等问题。
为改善患者就医体验，提升商保感知度，近年来，已有多方尝试推进一站式理赔。例如，上海在2024年9月底实现了中国太保、中国人寿两家商保公司与12家公立医院的“医保+商保”一站式结算；12月13日，支付宝宣布推出商保码，实现医保、商保一站支付，以提升患者看病报销服务体验。
二、释放商保创新药械支付潜力
长期以来，我国基本医保一直是创新药械最大的支付方，医保基金支付约710亿元，占比44%。创新药械市场规模预计仍将高速增长，在基金运行平衡压力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的筹资原则，决定其无力持续为定价高昂的药品埋单。
周燕芳认为，生物医药产业发展亟待引入多元支付力量。单靠医保基金难以支持创新药研发，需要进一步拓展多元化支付手段，商业健康险成为重要落脚点之一。
根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，三年复合增长率达103%。
镁信健康首席商务官郎立良对21世纪经济报道记者表示，要释放商业健康险对创新药的支付潜力，还要积极推动商保目录的制定，通过权威性、指导性的纲领文件，通过标准化的商保目录纳入更多疗效好、患者获益明显的创新药，更科学合理地为创新药保障的产品开发提供更多遵循指南。
事实上，关于商保目录的制定工作早在去年就已有消息。2024年底全国医疗保障工作会议提出“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。1月17日，在国家医保局新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划在今年年内发布第一版，工作程序也参照基本医保药品目录调整，但是将注重发挥好市场主体的决定性作用，保险公司将充分参与。丙类目录药品的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保障措施。
平安健康险相关负责人对21世纪经济报道记者表示，商业健康保险药品目录建设可推动行业发展更加标准化、规范化、专业化。商业健康险企业可在基准目录清单之上进行延展，能够帮助客户层面能够更好地认知或者理解商业健康险产品条款，有助于公司降低后续咨询投诉管理问题；目录内嵌于商业健康保险产品设计中，也是产品保障和可持续经营管理的重要部分。
值得注意的是，21世纪经济报道记者从业内获悉，行业内部还希望能够制定更为细分的商业健康保险药品目录以满足不同类型商保产品的需求。“我们期望建立ABCDE这样一个目录体系，举例而言，A可能是最窄的覆盖范围，比如惠民保；B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险；再往上就是中端、高端医疗险，能覆盖到全球范围内的特药、创新药。”
郎立良表示，在一系列政策红利的支持下，我们能够切实感受到近年来商业健康险对创新药的支付已经驶入了快车道。我们希望未来在商业保险体系内也逐渐构建起包含惠民保、百万医疗险、特病特药保险、中高端医疗险等多层次的产品结构，进一步发挥对创新药的支付价值，满足人民群众日益增长的多元化、个性化、品质化健康需求。
三、医保商保数据共享
去年11月，国家医保局发文，提到正在“谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动”。关于医保商保数据共享的话题在此次两会中也被频频提及。
全国政协委员、对外经济贸易大学教授孙洁认为，个人医疗数据是个人健康权益的重要载体，主要包括检测、诊断、门诊和住院治疗及相关费用支付情况。个人医疗数据流通对国民经济发展具有多重意义。从宏观层面看，可以优化医疗资源配置、降低社会医疗成本、促进医药科研创新；从行业视角看，有助于实现商业健康保险精准定价、优化服务生态；从民生角度看，能为群众提供更便捷的健康管理和医疗服务。个人医疗数据流通必须始终坚持合法性、知情同意、最小化、保密性等原则，在保障数据安全与隐私的前提下，平衡安全与效率、个人权益与公共利益的关系，探索科学合理的数据共享机制。
孙洁在此次两会期间提出，我国大健康产业蓬勃发展，医疗、医保、医药之间的数据互联互通不断加强。在此背景下，如何更好推动数据流通与产业发展深度融合，为健康产业发展奠定坚实基础，成为亟待探索的新课题。
她认为，实现个人医疗数据的合法合规流通，需要各方共同努力。可以地市级医疗机构为中心，整合分散的医疗数据，通过技术手段对跨平台数据进行脱敏和归集，形成患者数据档案，并返还给个人。同时，明确个人对自身医疗数据的所有权，借助区块链等技术建立授权机制，让个人可以自愿将数据传输到健康产业平台，用于开发个性化保险和健康服务。随着数据市场化配置机制的完善，逐步形成公平高效的价值分配模式，为民生改善注入新动力。
在此过程中，政府要发挥引导作用。例如，应进一步完善数据流通的法律框架和技术标准，明确各方权责边界；鼓励企业、科研机构与社会力量共同参与，推动技术创新与应用场景拓展；通过构建政府规范、市场主导、个人受益的可持续生态，更好释放医疗数据要素潜力，为人民群众提供更优质的健康保障，实现健康产业高质量发展与民生福祉实质性提升的双赢。
此外，从保险公司的角度来看，周燕芳认为，了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。她建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地进行产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。